ภาวะฉุกเฉินจากความร้อน : Heatstroke

Heatstroke เป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์อย่างแท้จริง ซึ่งเกิดจากการที่ร่างกายไม่สามารถลดอุณหภูมิกายลงได้ และเป็นผลให้เกิดมีภยันตรายต่อระบบอวัยวะน้อยใหญ่ได้อย่างกว้างขวาง เป็นภาวะที่ต้องได้รับการบำบัดอย่างทันท่วงทีเนื่องจากอาจทำให้เสียชีวิตได้ สูงมาก บุคคลที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ทหารเกณฑ์ ผู้ที่เข้ารับการฝึกทางทหารโดยปราศจากการเตรียมตัว นักกีฬาสมัครเล่น และ ผู้ที่ทำงานในสภาพอากาศที่ร้อนชื้น ยาที่มักเกี่ยวข้องกับการเกิด heatstroke ได้แก่ amphetamine, cocaine และยาที่ออกฤทธิ์ anticholinergic ได้แก่ tricyclic antidepressant, antihistamine เป็นต้น

ลักษณะทางคลินิก
ผู้ป่วยที่เป็น heatstroke มักมาด้วยอาการสามอย่าง คือ มีไข้สูง (อุณหภูมิแกนสูงกว่า 40.5^oC), ระบบประสาทส่วนกลางทำงานผิดปกติ และไร้เหงื่อ แพทย์ควรตระหนักถึงภาวะ heatstroke ในผู้ป่วยที่มีไข้สูง และมีการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางผิดปกติ เช่น เป็นลม, กระวนกระวาย, พฤติกรรมผิดปกติ, ก้าวร้าว, ประสาทหลอน หรือหมดสติ cerebellum เป็นสมองส่วนที่ไวมากต่อความร้อน จึงอาจพบอาการโซเซ (ataxia) ได้ตั้งแต่ระยะต้นๆ ความผิดปกติทางระบบประสาทที่อาจพบได้ ได้แก่ plantar responses, decorticate และ decerebrate posturing, hemiplegia, status epilepticus และหมดสติ
การมีเหงื่อหรือไม่มีเหงื่อเป็นข้อแตกต่างที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งระหว่าง heatstroke และ ภาวะฉุกเฉินจากความร้อนอื่นๆ อย่างไรก็ตาม การมีเหงื่อไม่ได้หมายความว่าจะตัดการวินิจฉัยภาวะ heatstroke ออกเลยได้ ผู้ป่วยที่เป็น heatstroke ระยะต้นๆ มักมีเหงื่อออกมาก แต่ในที่สุดก็จะถึงภาวะไร้เหงื่อซึ่งเกิดจากการพร่องปริมาตรของสารน้ำและ ต่อมเหงื่อทำงานผิดปกติ อย่างไรก็ตาม anticholinergic agents เป็นสาเหตุของความผิดปกติในการหลั่งเหงื่อที่พบได้บ่อยที่สุด

การวินิจฉัยแยกโรค
การวินิจฉัยที่แน่นอนสำหรับภาวะ heatstroke จากสิ่งแวดล้อม เป็นการวินิจฉัยจากการแยกโรคอื่นๆออกไป (ตารางที่ 1) การ วินิจฉัยแยกโรคสำหรับอาการไข้และการมีสภาพจิตใจเปลี่ยนแปลงมีได้หลายอย่าง ได้แก่ การติดเชื้อ, ภาวะจากการถอนสุรา, การได้รับสารพิษบางอย่าง (เช่น amphetamine, salicylate, anticholinergics), และ neuroleptic malignant syndrome (NMS), อย่างไรก็ตาม เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยเป็น heatstroke ต้องพยายามลดอุณหภูมิกายของผู้ป่วยให้เร็วที่สุดด้วยวิธีการที่หาได้ ตั้งแต่ก่อนถึงโรงพยาบาลและที่ห้องฉุกเฉิน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการควรพุ่งเป้าตรงไปที่อวัยวะซึ่งได้รับผลกระทบจาก heatstroke ซึ่งได้แก่ complete blood count, electrolytes, liver chemistries, blood urea nitrogen, creatinine, calcium, magnesium, coagulation profile (prothrombin time, partial thromboplastin time), arterial blood gases, urinalysis, urinary myoglobin และการตรวจกรองทางพิษวิทยา, นอกจากนี้ควรทำ electrocardiogram และ ถ่ายภาพรังสีทรวงอก อาจต้องทำ CT scan บริเวณศีรษะ และเจาะน้ำไขสันหลังมาตรวจ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีสภาพการรู้สติเปลี่ยนแปลง

การรักษาผู้ป่วยที่แผนกฉุกเฉิน
การกู้ชีพเบื้องต้น
ในเบื้องต้นต้องให้ความสนใจกับทางเดินหายใจ การหายใจ การไหลเวียนโลหิตและอื่นๆ ให้ high flow oxygen และควรใช้ pulse oximetry และ cardiac monitoring อย่างต่อเนื่อง ควรเปิดหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วแต่ต้องระวังการให้สารน้ำ แนะนำให้เริ่มให้สารน้ำด้วย normal saline หรือ lactate ringer’s solution ประมาณ 250 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยสูงอายุหรือ มีโรคหัวใจและหลอดเลือด ควรตรวจวัดด้วย pulmonary wedge pressure เพื่อเป็นแนวทางในการให้สารน้ำ ควรใส่ Foley catheter และต้องตรวจวัดอุณหภูมิแกนเป็นระยะๆ ซึ่งวิธีที่ดีที่สุดก็คือการสอด electronic rectal thermometer probe เครื่องวัดอุณหภูมิที่เป็นแก้วอาจเป็นอันตรายในผู้ป่วยที่ชักหรือมีสภาพจิต ที่เปลี่ยนแปลงไป

วิธีการทำให้เย็น
เป้าหมายของการรักษาในเบื้องต้นคือ การลดอุณหภูมิแกนอย่างรวดเร็วให้ลงมาที่ 40 ^oC ซึ่งสามารถทำได้ด้วยการใช้วิธีทางกายภาพ ยาลดไข้ใช้ไม่ได้ผลใน heatstroke มีการศึกษาเปรียบเทียบอัตราการทำให้เย็นซึ่งกระทำในสัตว์ทดลองและมนุษย์ด้วย วิธีการต่างๆ ซึ่งได้สรุปข้อเปรียบเทียบไว้ใน ตารางที่ 2 การ แช่ผู้ป่วยลงในน้ำเย็นเป็นข้อห้ามสัมพัทธ์ (relative contraindication) ถ้าผู้ป่วยอาจต้องได้รับการ defibrillation หรือ cardiac monitoring ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการปกป้องทางเดินหายใจ ไม่ควรทำการสวนล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำแข็ง การล้างช่องเยื่อบุท้องด้วยน้ำแข็งก็มีข้อห้ามสัมพัทธ์ในผู้ป่วยที่ตั้ง ครรภ์ หรือเคยได้รับการผ่าตัดช่องท้องมาก่อน วิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งสหรัฐอเมริกาแนะนำให้ใช้วิธีการทำให้เย็นโดยอาศัย การระเหยของน้ำเป็นอย่างแรก วิธีการดังกล่าวนี้ เป็นวิธีการที่สามารถทำได้อย่างรวดเร็วที่สุด ได้ผลดีและไม่ invasive สามารถลดความเย็นได้อย่างรวดเร็ว นอกจากนี้ควรวางห่อน้ำแข็งไว้ ณ บริเวณซอกง่ามขาและรักแร้ด้วย

การล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำแข็งอาจทำได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่ใส่ท่อ หลอดลมแล้ว การทำให้เย็นด้วยการล้างช่องเยื่อบุท้องด้วยน้ำแข็งเป็นวิธีการที่มี ประสิทธิผลและทำให้ส่วนกลางของร่างกายเย็นลงอย่างรวดเร็ว การแช่ผู้ป่วยในน้ำผสมน้ำแข็งควรทำในสภาวะที่ทำการระเหยของน้ำไม่ได้ การทำให้เย็นโดยอาศัยการระเหยของน้ำทำได้ด้วยการถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยออก ให้หมด แล้วเช็ดตัวผู้ป่วยให้ทั่วด้วยผ้าชุบน้ำหมาดๆ หรือใช้กระบอกพ่นละอองน้ำพรมให้ทั่วตัวผู้ป่วย ซึ่งอาจใช้ กระบอกพลาสติกเช่นเดียวกับการพรมน้ำเสื้อผ้าเพื่อเตรียมรีด ตั้งพัดลมให้เป่าที่ตัวผู้ป่วยโดยตรงตลอดเวลา อย่าปกคลุมตัวผู้ป่วยด้วยผ้าแล้วทำให้เปียก เนื่องจากจะขัดขวางการระเหยของน้ำจากผิวหนัง

มีภาวะแทรกซ้อนเพียงสองอย่างเท่านั้นที่อาจเกิดได้จากการทำให้เย็นโดยอาศัย การระเหยของน้ำคือ การสั่น (shivering) และไม่สามารถติด cardiac electrode ที่ผิวหนังด้านหน้าของผู้ป่วยได้ อาการสั่นสามารถบำบัดได้ด้วยการให้ยา benzodiazepine เข้าหลอดเลือดดำ และ cardiac electrode สามารถติดที่ด้านหลังตัวผู้ป่วยได้

เมื่อเปรียบเทียบกับการแช่ตัวผู้ป่วยลงในถังน้ำผสมน้ำแข็งให้ท่วมลำตัวและ แขนขา โดยให้ศีรษะโผล่พ้นน้ำ ต้องมีการหุ้ม cardiac electrode และ rectal temperature probe เพื่อกันน้ำ ภาวะแทรกซ้อนของการแช่ตัวผู้ป่วยได้แก่ การสั่น, monitoring leads เคลื่อนที่ไป และไม่สามารถทำ defibrillation หรือหัตถการต่างๆ ในการกู้ชีพได้ โดยไม่คำนึงว่าใช้วิธีทำให้เย็นลงด้วยวิธีใด ควรหยุดวิธีการทำให้เย็นดังกล่าวเมื่ออุณหภูมิทางทวางหนักลดลงถึง 40 ^oC เพราะ ถ้ายังคงดำเนินวิธีการทำให้เย็นต่อไปจนต่ำกว่าอุณหภูมิดังกล่าวนี้ มักทำให้เกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำเกินไป (overshoot hypothemia)

     ภาวะแทรกซ้อนจาก heatstroke ใน ผู้ป่วยที่มีระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่เสื่อมสภาพ การได้รับความเครียดจากความร้อนก่อให้มีการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว และหทัยดัชนี (cardiac index)ขึ้น ผู้ประสบภาวะ heatstroke มักมีหทัยดัชนีสูง, ความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลางขึ้น และความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายต่ำ อย่างไรก็ตามอาจพบภาวะหัวใจวาย, ปอดบวมน้ำ และการทรุดลงของระบบหัวใจ และหลอดเลือด แม้ในผู้ป่วยที่อายุน้อยและมีสุขภาพดีมาก่อน การมีภาวะความดันโลหิตต่ำ ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง และการลดลงของหทัยดัชนีในทุกอายุบ่งชี้ถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ อาจมีความจำเป็นต้องใช้สายสวน Swan-Ganz เพื่อประเมินการให้สารน้ำอย่างเหมาะสม

ความผิดปกติของตับและไตอาจพบได้ในผู้ป่วย heatstroke อุณหภูมิที่สูงอาจก่อให้เกิดภยันตรายได้โดยตรงทำให้เกิด centrilobular necrosis เป็นผลให้ตรวจพบการทำงานของตับผิดปกติได้ แต่มักไม่ใคร่พบว่าเป็นดีซ่าน การตรวจปัสสาวะมักพบ microscopic hematuria, proteinuria, hyaline และ granular casts ได้อย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนด้วยภาวะพร่องปริมาตรและมีปริมาณเลือดที่ไปสู่ไตลด ลง อาจเกิด acute tubular necrosis ได้ heatstroke ที่เกิดจากการออกกำลังกายมักแทรกซ้อนด้วยการสลายตัวของกล้ามเนื้อ บางครั้งมี myoglobinuria อย่างมากและ มีภาวะไตวาย ภาวะแทรกซ้อนนี้อาจไม่ได้เกิดในช่วงแรก แต่อาจพบได้ในหลายวันหลังจากการได้รับภยันตราย

ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการตรวจวัดระดับ creatinine phosphokinase และการตรวจหน้าที่ไตเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง ความผิดปกติทางโลหิตวิทยาอาจพบได้ทั้งระดับคลินิกและจากการตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ อาจพบ purpura, conjunctival hemorrhages, petechiae, และภาวะเลือดออกจากปอด ทางเดินอาหาร และทางเดินปัสสาวะได้ การตรวจสภาพการแข็งตัวของเลือดอาจพบ thrombocytopenia, hypoprothrombinemia และ hypofibrinogenemia ความร้อนอาจทำภยันตรายต่อเยื่อบุหลอดเลือดทำให้เกร็ดเลือดเกาะกลุ่มเพิ่ม ขึ้น, capillary permeability เปลี่ยนแปลงไป โปรตีนในพลาสมาถูกทำลายจากความร้อน ซึ่งเป็นผลให้ระดับ clotting factor ลดลง และอาจพบภาวะ disseminated intravascular coagulation หรือ fibrinolysis ได้ ความผิดปกติของสารน้ำและเกลือแร่มักแตกต่างกันออกไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการเริ่มต้นและระยะเวลาของความผิดปกติ, โรคที่เป็นอยู่เดิม (โดยเฉพาะโรคหัวใจและหลอดเลือด) และการใช้ยา เช่น ยาขับปัสสาวะ เป็นต้น

ลักษณะที่สำคัญซึ่งต้องคำนึงถึงในความผิดปกติของสารน้ำและเกลือแร่ ได้แก่ ภาวะการขาดน้ำและพร่องปริมาตร การให้สารน้ำมากเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำได้โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ การตรวจ blood gas อาจพบความผิดปกติได้หลากหลายตั้งแต่ respiratory alkalosis จนถึง metabolic acidosis.

หนังสือ/เอกสารที่แนะนำให้อ่านเพิ่มเติม

1. Walker JS, Vance MV. Heat Emergencies. In: Tintinalli JE, et al (eds). Emergency Medicine: a comprehensive study guide. American College of Emergency Physicians; 4th ed. New York: McGrawhill, 1996:850-856.
2. Hubbard RW, Gaffin SL, Squire DL. Heat-Related Illnesses. In: Auerbach PS (ed). Wilderness medicine: management of wilderness and environmental emergencies. 3rd ed. Saint Louis: Mosby, 1995:167-212.
3. Dalaney KA, Vassallo SU, Goldfrank LP. Thermoregulatory Principles. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al (eds). Goldfrank’s toxicologic emergencies. 5th ed. Philadelphia: Appleton & Lange, 1997:151-170.

ขอบคุณข้อมูลจาก : มหาวิทยาลัยมหิดล